1）JCI宣誓启动大会活动

召集全院员工举办启动大会，告知全院员工知晓，以在全院形成人人努力的团队氛围。同时公布JCI管理架构，并确定各章节负责人，以明确章节负责人责任。

2）条文解读及解释

以培训课程的形式，对JCI标准13个章节（学术型15个章节）的条文及衡量要素进行解读，并对疑议处提出解释说明，协助医院进行JCI标准条文教育训练，正确地了解每一条评鉴条文的重点及精髓，以免背离评鉴标准的精义。

3）辅导JCI要求文件撰写

辅导医院完成JCI要求之中英文文件，现场作业人员能按照因应JCI标准制定的作业规范进行执行。现场对医院文件撰写及管理人员进行医院文件标准化课程培训，协助医院制定文件管理办法，指导医院成立文件管制中心，并教导医院相关管理人员运用手法进行资料收集查核与文件之建立。JCI规范需至少有6个月之资料呈现。

4）确定病历表单

协助医院根据JCI条文，协助确定医疗病历表单格式，如AOP中涉及到的六大评估及身体检查。同时结合到医院的专科特色，协助制定特殊患者的评估内容，以及临终关怀等。讨论确定医院的一般知情同意书、手术、麻醉、侵入性操作知情同意书等。在医院正式营业前，将医疗文书作业所涉及到的各种表单内容初步确定下来，并教导医院临床工作人员如何在实际工作中填写运用。

5）协助确定院/科级监测指标

协助医院成立质量安全委员会，并根据条文要求，指导医院确定符合患者十大安全目标、院级重点监测领域及科室服务监测指标，通过全面质量管理课程，教导医院数据收集及数据分析的方法，并通过PDCA的质量改进方法的导入，协助医院建立医疗质量安全体系。

6）供应链

依据GLD条文医院领导应确定医院关键物品，并针对关键物品进行供应链的溯源管理，协助医院梳理确认医院关键物品清单，并对生产厂商、经销商、产品验收等环节进行全程的溯源追踪，防止产品的转用或替换，营造安全就医环境。

7）根本原因分析（RCA）

协助医院成立RCA小组，提供RCA理论知识培训，协助医院确定RCA讨论案例，以沙盘演练形式，带领小组成员运用PDCA等多种研究方法找出直接原因，并采取措施及时进行干预。

8）HVA

协助医院组建团队，并对团队成员进行HVA（风险评估）相关知识的培训，协助医院进行院级HVA（风险评估）分析，并协助医院审核应急预案和预案演练的辅导。

9）FMEA

协助医院组建团队，并对团队成员进行FMEA相关知识的培训，协助医院画出高风险流程并运用头脑风暴法找出潜在失效模式与后果，为失效模式订出行动优先次序，找出失效模式之根本原因，并重新设计流程，分析、测试并持续检测新流程。

10）协助确定五个临床路径

协助医院确定呈现五个重点关注使用临床实践指南的优先领域，对相关人员进行临床路径理论知识的培训，并指导医院确定对临床路径的相关指标及数据进行后期分析及记录。

11）规范现场作业流程

制度表单确定后，开始在全院施行，现场作业流程逐渐规范，并根据工作人员反馈对标准程序或政策等进行修订。

12）协助组成JCI追踪访查小组

协助医院组成JCI访查小组(Tracer team)，并进行访查小组成员培训。组织分组以架构出医院的紧急应变系统，并明定各成员功能与工作；不但因应JCI标准同时也完成日后应具备之工作。设计追踪访查作业相关查检表，以利追踪作业之进行。

13）模拟评审

为了解医院现状与JCI评审标准之实际差异，由JCI顾问专家依据【JCI标准】进行1次为期3天的预评及现状诊断。与院方经营层级共同根据JCI评审标准进行预评、依序医院之总体及重点目标逐一进行评定，依序将缺失项目及问题列出，并在后期规划出具体之行动改善方案。

14）各专业领域现场追踪访查

每月依医院状况安排各专业领域专家进行现场追踪访查，访查后并列出改善清单(to do list)，作为医院改善依据。对需改进的问题点及模拟评审和现场追踪访查发现之作业问题持续追踪。

15）持续改善

在规范制度和最佳作业流程要求下，协助医院工作人员持续对现场作业情况进行改善，并训练现场人员的回答，以做到人人知晓。

16）迎评准备

迎评前，协助医院针对各场专项访谈及系统追踪（包含：质量与患者安全领导访谈、质量计划访谈、伦理与安全文化访谈、供应链管理以及循证采购访谈、院感系统追踪、药物系统追踪、设施管理与安全文件审查），进行模拟演练，通过不断的问与答，协助访谈及系统追踪人员的应答反应，并协助准备各环节的佐证材料及展示资料。

17）正式评审

协助完成评审。