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三级查房制度(医院ISO9000文件)

 目的维护病人生命权益,提高各级医师业务水平。
2. 适用范围临床医师。
3. 术语和定义无
4. 职责业务院长,医务科,护理部,临床各科医师等。
5. 工作程
查房应对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等为主要内容进行。
5.1医疗业务主管副院长查房制度:根据《医疗机构管理条例》等规章制度要求,为提高医院领导对临床医技等工作的指导,加强各部门科室之间的衔接协调,特制定本制度。医疗业务主管副院长应定期到临床科室开展查房(如每月一次),医务科、护理部、内科或外科各主任、相关医药技部门负责人原则上均应参加。拟被查房的科室首先向大内科或大外科提出书面申请,包括病历摘要,请查房的时间,需查房解决的问题等,由大内或大外科审核后报医务处安排。申请科室、大内、大外科应根据病人病情需要,提出邀请药剂及医技科室负责人参加。申请科室应作好查房前的准备工作,在正式查房前的三个工作日前,将书面病历摘要分送到参加查房的主要人员手中。查房中医务科处应对所查病历书写质量给予评价,护理部对护理文件书写质量应进行检查评估,药剂部门应对临床用药情况进行评估,医技部门应对临床合理检查情况给予评估,对存在的不足当场指出并要求整改。医务科负责查房全面协调,每次查房由医务科作好相关记录,并整理成文在医院《医务简报》通报。
5.2在班工作医师查房:上级医师查房,其下级医师应当参加(护士长参加科内大查房)。各医师对所管病员,向上级医师扼要汇报患者病情、检查结果、诊断、已做处理及治疗反应,目前需要上级医师指导解决的问题。主任医师查房时,主治医师要对下级医师的病历报告提出必要的补充意见。主任医师每周查房1-2次,主治医师查房每日1次,住院医师每日查房≥2次(不含参加上级医师查房)。
对急、危重症患者,经治医师应随时观察病情变化并及时处理;对救治困难者应及时向上级医师汇报诊治情况,上级医师应根据患者病情(尽可能到达现场查看患者病情)及时下达处置意见,指导救治。经治医师应作好上级医师诊治意见的记录。
查房前下级医护人员要作好准备工作,如病历、X光片、CT片及所需要使用检查器材等。经治医师要向上级查房医师扼要报告患者病历、当前病情及治疗情况,并提出需要上级医生指导、解决的问题。主治医师要对下级医师的病历报告提出必要补充意见。上级医师须根据病情作出病情分析,提出进一步以明确诊断的必要检查、或治疗方案的意见。
5.3科主任、主任医师查房:要针对疑难病例、危重病例、入院治疗未能取得预期疗效病例进行查房,审查新入院病例的诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查,检查医嘱、病历和护理质量,进行临床带教工作。对下级医生记录的自身查房意见,及时进行审核和签字确认。
5.4主治医师查房:要对所管理患者进行全面查房,尤其对新入院、危重和诊断尚未明确的病人进行重点查房。新入院病人的首次查房记录应当于入院48小时内完成;危重患者应立即查房。对诊断不明确、治疗有困难的病例应及时提请上级医师查房和安排会诊。要检查所管理床位的病历并纠正其中错误,检查医嘱执行情况和督促其规范完成,了解病情变化,及时提出会诊和安排上级医师查房;决定患者出院问题。进行临床带教工作。注意与患者沟通、倾听患者陈述,包括患者对生活、医院饮食的意见。对下级医生记录的自身查房意见,及时进行审核和签字确认。
5.5住院医师查房:要对所管理患者进行全面查房,尤其对新入院、危重和诊断尚未明确的病例进行重点查房。在班期间应及时观察患者病情变化,并报告上级医师。要及时检查患者所作的各项治疗和辅助检查完成情况,分析检查结果,并提出常规诊疗措施。每日检查当天医嘱执行情况,下达必要的临时医嘱。及时完成病历记录。注意多与患者及家属沟通、倾听患者陈述包括患者对生活、医院饮食的意见。协助上级医师进行临床带教。
5.6值班医师查房:在其他医师休息期间,由值班医师对病房所有患者进行查房巡视。观察患者病情变化,根据病情及时作出必要的临时性诊治。必要时,请示二线值班医师、请求会诊等。各经治医师对重危病人或需特别关注的患者,应向值班医师交待注意事项。
6. 支持性文件无
7. 相关记录及表格
各级查房记录。


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