职业健康安全主管部门

专职或兼职职业健康安全管理人员

安全评价报告

评价项目名称 
评价单位
评价时间

职业病危害评价报告（包括预评价报告和/或控制效果评价报告）

评价项目名称
评价单位
评价时间

建设项目安全设施的三同时批复与验收

验收单位
验收时间
有必要说明的事项

建设项目职业病防护设施的三同时批复与验收

验收单位              验收时间
有必要说明的事项：（适用时，如职业病申报回执）

安全生产许可证

许可证编号
许可证事项与失效
许可证签发机构
注：国家对煤矿矿山企业、非煤矿矿山企业（含开采地下矿泉水企业）、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业实行安全生产许可证制度
其他许可证信息（如辐射安全生产许可证、道路运输经营许可证）

工作场所有害因素监测

噪声暴露场所
粉尘暴露场所
有毒有害物质暴露场所
辐射暴露场所
检测机构                  检测日期
检测结果

易燃易爆场所控制

易燃易爆场所
监测和报警装置状况
注：应注明粉尘物质和有毒有害物质名称、辐射种类，审核员须确认个人防护用品与器具的配置情况

建筑工程竣工消防验收证明

竣工验收报告
定期检测报告

安全生产违法行为行政处罚

□无
□有，说明：

特种设备种类，数量及注册、检测信息

锅炉   台     压力容器    台        压力管道   段
电梯   台     压力容器操作工    人      场内机动车     台

特种作业类型、人数和特征信息

电工  人      焊工   人     起重工   人
锅炉操作    人       压力容器操作工      人
场内机动车驾驶员（叉车工等）     人
其他特种作业类型（如锅炉管理人员）持证情况
注：审核员确认特种人员持证状况

职业健康检查报告

职业健康检查日期
职业健康检查机构
注：审核员须确认职业健康检查是否覆盖职业病暴露岗位，检查周期、检查结果，并包括岗前、岗中、和离岗前职业健康安全检查的状况。

消防设施及定期检查

各类灭火器
消防水池、消防泵、消防栓及消防喷淋系统
烟感和/或温感及消防报警系统
气体灭火系统（如二氧化碳、七氟丙烷）
高倍泡沫灭火系统
（适用时）专业机构定期检测报告

电力系统及设施设备

压缩气体与气瓶

手持电工工具

体系运行期间重伤、死亡事故报告

注1：死亡与多人重伤或急性工业中毒的事故（调查）报告由政府主管部门编制
注2：审核员须确认企业购买工伤保险相关综合保险的相关证据